FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN

Silahkan isi Formulir pendaftaran di bawah ini dengan data yang benar sesuai Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga

JALUR PENDAFTARAN Pilih Jalur Pendaftaran PROGRAM REGULER PROGRAM BILINGUAL

DATA CALON SISWA

N I S N (wajib diisi) NO PESERTA UN (wajib diisi) NAMA LENGKAP (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) JENIS KELAMIN Pilih Jenis Kelamin LAKI-LAKI PEREMPUAN AGAMA Pilih Agama ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA KHONGHUCU ASAL SEKOLAH (wajib diisi) NILAI UJIAN SEKOLAH (wajib diisi) NILAI UJIAN NASIONAL (wajib diisi)

DATA ORANG TUA - AYAH

NAMA AYAH (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) PENGHASILAN (wajib diisi)

DATA ORANG TUA - IBU

NAMA IBU (wajib diisi) TEMPAT LAHIR (wajib diisi) TANGGAL LAHIR (wajib diisi) PENDIDIKAN TERAKHIR Pilih Jenjang Pendidikan SD SLTP D1 SLTA D2 D3 D4 S1 S2 S3 PEKERJAAN Pilih Pekerjaan PNS Tidak bekerja (Di rumah saja) Guru Dosen TNI POLRI Dokter Bidan Perawat Pegawai Swasta Wiraswasta /Pengusaha Buruh Sopir Ibu rumah tangga (IRT) PENGHASILAN (wajib diisi)

DATA TAMBAHAN

ALAMAT (wajib diisi) TELEPON / HP (wajib diisi) EMAIL (wajib diisi) PHOTO (jika ada)